Eletroencefalograma: ( EEG ) 
 

Fig 1:

A eletroencefalografia é um dos maiores  instrumentos de investigação para epilepsia. A forma         mais freqüentemente utilizada, é o eletroencefalograma ( EEG ) de rotina, o qual dura 20-40 minutos e usa aproximadamente 20 eletrodos diferentes de escalpo colocados de acordo de com alguns sistemas . 
 
 

         O EEG é um registro da atividade elétrica cerebral usando eletrodos colocados no escalpo ( fig2). Os eletrodos captam qualquer alteração na atividade neural. Conseqüentemente, os sinais obtidos são apenas uma medida grosseira da atividade neural em um volume cerebral funcionalmente grande

                                                                                  Fig 2:

     Os neurônios sofrem dois tipos de alteração elétrica mas apenas os potenciais pós-sinápticos lentos contribuem para o registro EEG.

    Na maioria dos adultos, o padrão EEG de vigília consiste em ondas sinuosoidais(Fig 1), na freqüência  de 8-12 Hz que são  mais   proeminentes    nas áreas occipitais. Este é conhecido como ritmo alfa, o qual   é bloqueado pela abertura ocular,  atividade  mental ou sonolência. Freqüências superiores   a  12 Hz são chamadas ritmo beta e são normalmente encontradas sobre as regiões frontais e em pacientes em uso de barbitúricos e  benzaldeídos.  Atividade lenta também pode ser achado normal e é conhecida seja como ritmo   del-      ta ( 1-3 Hz) ou teta ( 4-7 Hz).

    O neurônio é a unidade elementar da atividade  elétrica  do  cérebro.  Os potenciais elétricos registrados no escalpo correspondem  as  suas   atividades sinápticas. Nem todos os neurônios produzem atividade elétrica no EEG. Os que produzem são principalmente as células piramidais, portanto a minoria, que são capazes disso por 2 razões:

	elas estão dispostas paralelamente umas às outras e perpendicularmente à superfície do córtex cerebral.
	As suas ramificações dendríticas são bastante assimétricas, superficiais, que produzem momento da atividade excitatória uma eletronegatividade apical e o resto ( no pólo oposto) fica positivo. Isso forma um dipolo, e portanto dá uma diferença de potencial que será mostrada no EEG.

    Assim, a atividade do EEG,  provém        essencialmente   das correntes                   sinápticas das células piramidais que            apresentam a disposição dipolar e              paralela   ideal  para amplificar seus            potencias. (Fig esquerda)

   O EEG durante uma  crise  convulsiva  é marcado por picos e complexos pico onda. 

       (Fig abaixo)
 
 

Como as crises geralmente são difíceis de registrar enquanto estão ocorrendo,  as    anormalidades EEG s ão  comumente investigadas no período intercrítico.

    A anormalidade epilepforme mais representativa é a espícula-onda,  que   tem um pico pontiagudo facilmente distinguível da atividade de fundo  normal.  Ela pode ocorrer de forma isolada ou em surtos e   pode  ser  de  difícil detecção em pacientes com atividade de base de elevada amplitude. A espícula, quando presente, é indicativa de epilepsia, e usualmente  corresponde, em epilepsia parcial, a uma descarga focal ipsilateral.

   Descargas de espícula-onda com freqüência de 1-3 Hz podem ser verificadas em crianças jovens saudáveis, porém em  adultos,  elas  são   fortemente correlacionadas com epilepsia intratável, usualmente parcial.

    Algumas outra síndromes epilépticas são associadas com características EEG específicas. A síndrome de Lennox-Gastaut, por  exemplo,  pode  ser  identificada pela presença de complexos onda aguda- onda lenta ( 2-3 Hz) difusos quando o paciente está vigil e por surtos de atividade a 10 Hz durante   o sono.

    A inexperiência com traçados EEG pode levar a sérios erros diagnósticos, os quais podem ter um efeito catastrófico na vida de um paciente, por exemplo, quando descargas epilepformes normais são relatadas como indicativas     de epilepsia. Certas descargas epilepformes podem ocorrer como   fenômeno normal e a interpretação pode ser difícil, por pessoal não treinado.

    Várias manobras são utilizadas durante registros EEG de rotina  para   desencadear anormalidades e colaborar no diagnóstico. A estimulação fótica    é realizada através de flashes de luz intensa, em freqüência variadas, em surtos com duração de 5 segundos. Os pacientes com epilepsia generalizada primária ( ao redor de 25% dos casos), respondem a estimulação fótica com um padrão EEG conhecido como resposta fotoconvulsiva. A maioria das   respostas são secundárias `as freqüências de fashes de 15-20 por segundo. Algumas não são associadas `a epilepsia e incluem o arrasamento fótico, a resposta fotomioclônica e surtos de ritmos teta ou delta.

    Uma outra técnica usada durante a EEG é a hiperpnéia, que diminui o fluxo sangüíneo cerebral por vasoconstrição decorrente da hipocapnia. A prova dura usualmente 2-4 minutos, a freqüência de 20 incursões  respiratórias   por  minuto. Isto ocasiona atividade lenta e rítmica generalizada em crianças e adultos jovens, embora esta reação desapareça com o avançar da idade.   Uma  resposta positiva consiste na produção de descargas de espícula ou espícula-onda, ou de atividade lenta evidente ou claramente localizada. Em alguns casos, po-dem ser precipitadas as crises usuais do paciente, com achados EEG  apropriados. O uso de hiperventilação aumenta a proporção de EEG anormais de cerca de 29% para 77%. Embora esta seja uma característica de epilepsias generalizadas primárias, isto também pode ocorrer com crises parietais.

    O sono é um outro método potente de precipitação de  anormalidades  em diferentes tipos de epilepsia. Diferentes estágios de sono desencadeiam anormalidades em diferentes tipos de epilepsia. Por exemplo, tanto em epilepsias parciais como generalizadas primárias, as anormalidades epilepformes são en- contradas principalmente nos estágios de sono precoces, mais leve. 

   O registro de crises no EEG de rotina é um evento  raro  e   gratificante.  É mais provável durante registros prolongados de EEG. Durante uma crise parcial, é verificada uma descarga especular rápida que evolui para atividade de espícula onda de amplitude crescente e freqüência decrescente. Esta  fase  é seguida por atenuação pós-crítica. O início desta descarga é focal e  deve  espelhar o local anatômico do início crítico, embora EEGs de superfície freqüentemente não possam identificar o ponto de início em casos nos quais   a  difusão hemisférica ocorre muito rapidamente.

    Crises com início generalizado ocorrem usualmente em epilepsias generalizadas primárias e tomam a forma de crises de ausência   ou   tônico-clônica generalizada. A característica principal do EEG de tais crises são  descargas de espícula-onda a 3 Hz, de forma generalizada e simétrica. Embora a  maioria das crises generalizadas sejam correlacionadas a padrões EEG, crises atônicas puras podem ocorrer sem um evento EEG identificável.

    É um erro comum solicitar um EEG como se constituísse num "teste" para epilepsia, pois um EEG intercrítico de rotina, com 20-30 minutos de duração, será anormal em apenas 50-60% dos pacientes com epilepsia   recém-diagnosticada comprovada, dependendo do tipo da epilepsia. Pacientes com crises de ausência não tratadas  invariavelmente  apresentarão  EEG   anormal  quando     são utilizados os estímulos acima   descritos,  enquanto  pacientes  com  uma única crise tônico-clônica generalizada ou epilepsia do lobo temporal de início recente freqüentemente  apresentam,  inicialmente,  EEG   normal. Quando  o EEG é repetido, a porcentagem de traçados anormais aumenta e  por  ocasião do terceiro estudo, cerca de 80% dos pacientes mostrarão achados anormais. Com protocolos mais rigorosos, incluindo registro de sono, o número de anor-malidades aumenta para cerca de 92%. Contudo, mesmo após EEGs  freqüentes, alguns pacientes para os quais o  diagnóstico  de  epilepsia  é   fortemente suspeitado, podem ainda não mostrar achados dignos de nota. Em tais   casos, registros ambulatoriais e outras técnicas de registro prolongado com registro de vídeo simultâneo podem ser utilizadas.

    Devido ao fato que epilepsia é um diagnóstico clínico, uma pequena proporção da população geral terá anormalidades epileptiformes  no  EEG,  mas   não terá epilepsia. Deve ser também lembrado que paciente com doença   cerebral diferente de epilepsia, incluindo desordens menos graves  como enxaqueca  e problemas psiquiátricos, terão EEGs anormais. Finalmente, várias DAE  (dro- gas anti-epilépticas) afetam tanto a atividade de base como a atividade  paro- xística no EEG.

    Assim, quando um EEG está sendo solicitado, além de estar ciente dos problemas descritos acima, constitui prática adequada determinar o que se  pretende descobrir no EEG. No contexto das limitações conhecidas. Há somente duas questões para serem perguntadas. Primeiramente, há no traçado descargas epileptiformes que são sugestivas de epilepsia subjacente  e  em  segundo lugar, se o paciente tem epilepsia, qual é o tipo? Há somente poucos raros tipos de epilepsia que apresentam EEG característico. Estas compreendem as epilepsias generalizadas primárias e a epilepsia com crises  de  ausência  em particular, a síndrome de West, a síndrome de Lennox-Gastaut e a  epilepsia com ponta-onda lenta contínua do sono.

    Como o EEG de rotina possui limitações sérias, outros métodos precisam ser empregados em situação em que é importante fazer o diagnóstico ou localizar o ponto de início crítico. EEG prolongado é  uma  técnica  útil   e  aumentará as chances de captação de anormalidades epileptiformes.   Como  a questão mais importante é se as crises são ou não epilépticas, a   correlação clínica com a característica EEG é importantíssima. A combinação de vídeo   e EEG tem sido de grande importância para identificar o modo   de  evolução das crises e os padrões que elas podem se apresentar e é o método mais útil para verificar se um episódio clínico é crítico ou não.   Todas  estas  técnicas requerem equipamentos sofisticados e equipe treinada. Elas envolvem ainda trabalho intenso - 24 horas de registro de EEG requerem 3-4 horas  para  in- terpretação. Vídeo telemetria é também fundamental para localizar o  início crítico em candidatos `a cirúrgia,  e a  maioria  dos  centros  considera   esta técnica parte mandatória da avaliação pré-operatória.

   Eletrodos intracranianos são usados somente na localização do início crítico em candidatos pré-cirúrgicos. Grades ou faixas subdurais podem ser co- locadas na superfície do cérebro ou eletrodos podem ser implantados na substância cerebral. Os eletrodos mais próximos do local da   emissão  mostram uma descarga de alta freqüência a 60 Hz ou mais rápida, que pode ser precedida por um desvio DC, onda aguda ou espícula seguida por uma onda lenta.