Dor Fantasma

Etiologia e Mecanismos Patofisiológicos

A etiologia e os mecanismos patofisiológicos que regem a Dor Fantasma ainda não estão claros, apesar de grandes esforços terem sido gastos para desvendá-los. Já se sabe que traumas, doenças infecciosas, neoplasias, doenças que causam desmielinização e lesões vasculares podem, todos, levar o indivíduo a dores crônicas e anormalidades sensoriais nas áreas dolorosas. Topograficamente falando, lesões de nervos periféricos, de raízes dorsais, da medula espinhal, do tronco cerebral, do tálamo, e do córtex cerebral podem todos levar a dores crônicas e mudanças sensoriais cutâneas. Assim, é óbvio que a imagem do membro fantasma com suas complexas qualidades de percepção, emocionais e cognitivas deve envolver a interação de algumas estruturas cerebrais.

O ponto inicial na interpretação do fenômeno dos membros fantasma, dolorosos ou não, deve ser o fato de que a amputação de um membro causa a fim de um influxo padrão (patterned) aferente para a medula espinhal. Esse sinal é substituído, então, por um outro sinal, ainda desconhecido, mas certamente diferente, para a medula e para o cérebro.

Mecanismos Periféricos

Várias observações clínicas sugerem que mecanismos na periferia devem exercer um certo papel na percepção do membro fantasma:

- as sensações do membro fantasma podem ser moduladas através da manipulação do coto;

- as sensações do membro fantasma podem ser abolidas temporariamente após anestesia no coto;

- a remoção de neuromas e a correção da amputação podem trazer o alívio transitório da dor;

- a dor fantasma e mais freqüente em pacientes que sofrem também de dores no coto;

- alterações na sensibilidade cutânea do coto são muito comuns;

- há alterações no fluxo sanguíneo para o coto durante a percepção de membros fantasma.

Sabe-se que a secção de nervos periféricos produz uma série de mudanças anatômicas, fisiológicas e bioquímicas nos nervos cortados, como a formação de brotamentos e neuromas. O aumento da sensibilidade dos brotamentos e neuromas à noradrenalina pode em parte explicar a dor exacerbada do membro fantasma em momentos de stress e outras situações emocionais associadas a um aumento da atividade catecolaminérgica. Pesquisas mostraram que o efeito de um bloqueador dos canais de potássio injetado nos neuromas de amputados: galamina aumentava a dor do amputado. Isto sugere que a permeabilidade dos canais iônicos do neuroma pode exercer um papel na dor fantasma. A reinervação caótica dos cotos deve contribuir para a sua sensibilidade alterada dos cotos. Assim, vários fatores periféricos devem contribuir para a percepção do membro fantasma.

Mecanismos na Medula Espinhal

Lesões da medula e avulsões do plexo braquial são algumas vezes associados a dores de caráter e localização semelhantes às dores de amputados com dor fantasma. Brihaye (1958) descreveu um paciente cuja percepção do membro fantasma desapareceu após a herniação de um disco cervical. Após a remoção da hérnia a percepção do membro reapareceu. Têm sido relatados casos de indução e de redução da percepção de membros fantasma em pacientes que sofreram anestesia espinhal (Carrie & Glynn 1986; Jacobsen et al 1989). Enquanto esses achados sugerem que mecanismos medulares modulam a percepção de membros fantasma, inclusive dor, é sabido que processos extramedulares como discos herniados, meningiomas, neurinomas, e tumores malignos, estão somente em raras ocasiões associados à dor fantasma. Essas experiências clínicas bem conheciadas sugerem que a secção de nervos periféricos induzem mudanças na medula espinhal.

Noordenbos (1959) sugeriu que a distribuição dos neurônios dos cornos dorsais que perderam seu sinal neuronal aferente deve exercer um papel do desencadeamento do fenômeno dos membros fantasma. Trabalhos experimentais subseqüentes demonstraram uma cascata de mudanças morfológicas, fisiológicas e bioquímicas no corno dorsal, como a atrofia dos sinais primários aferentes, mudanças na despolarização primária aferente, inibição pós-sináptica e expansões de campos receptores, resultando em uma resposta dos neurônios do corno dorsal que passarem a responder a estímulos gerados em suas redondezas. Esses estímulos, por sua vez, levariam ao córtex informações que esimulariam a sensibilidade da área inervada pelos neurônios do corno dorsal antes da amputação.

É interessante notar que, no fenômeno do membro fantasma, são mais vívidas as sensações nas porções distais dos membros, e que elas podem ser estimuladas através da manipulação do coto. Uma possível explicação pode ser que os neurônios da porção medial do corno, com campos receptores localizados distalmente nos membros, mostram atividade espontânea e uma expansão dos campos receptores após a amputação do órgão, com o resultado de estas células serem excitadas a partir de áreas localizadas mais proximalmente.

Mecanismos Supraespinhais

A percepção do membro fantasma com suas complexas qualidades e sua modificação por uma série de estímulos, claramente indica que a imagem do fantasma é, no final, integrada no cérebro. Alguns casos sugerem que lesões corticais e subcorticais de estruturas talâmicas alteram a sensação do membro fantasma e da dor fantasma. Lesões corticais e subcorticais podem acabar com um membro fantasma contralateral.

Estudos eletrofisiológicos recentes têm documentado a existência de neurônios nociceptores específicos no córtex cerebral. O arranjo geral dos sistemas de transmissão dos nociceptores, com circuitos que projetam para vias cada vez mais complexas torna difícil o entendimento de possíveis mecanismos supraespinhais envolvidos na modulação e gatilho dos fenômenos dos membros fantasma e dor fantasma.

A Teoria da Matriz Neural (Neuromatrix)

O professor Ronald Melzack, em meio ao grande desconhecimento humano em relação a fatores que regem o sistema nervoso (principalmente fatores que regem a sensibilidade da dor) tem proposto uma nova teoria a respeito de mecanismos que regem o sistema nervoso, que tem obtido a adesão de alguns segmentos da comunidade científica.

Melzack postulou que o cérebro contém uma matriz neural (neuromatrix), ou uma rede de neurônios que, além de responder a estimulação sensitiva, geral continuamente impulsos padrão (pattern) indicando que o corpo está intacto e inequivocadamente pertence ao indivíduo. Ele chamou a esse "padrão" neurosignature. Se a matriz operasse na ausência de impulsos sensoriais da periferia do corpo, seria criada uma impressão da existência de um membro mesmo após sua remoção.

a - Sistema Somático Sensitivo

b - Sistema Límbico

c - Sistema Cognitivo

A matriz deveria ser bem extensa, incluindo, ao menos, três dos maiores circuitos neurais do cérebro. Um deles, logicamente, é a clássica via sensitiva passando através do tálamo para o córtex somatosensitivo. Um segundo sistema deve consistir em uma via que passará através da formação reticular no tronco cerebral para o sistema límbico, que é crítico para a emoção e motivação. O sistema límbico foi incluído na matriz porque paraplégicos que sofreram um isolamento da medula espinhal em nível alto ainda consideram estar em seu corpo, e usam em relação a ele os mesmos termos afetivos que anteriormente, como "doloroso", "prazeroso" ou "cansativo".

Um sistema final consiste em regiões do córtex importantes para o reconhecimento de si mesmo e avaliação de sinais sensitivos. A maior parte desse sistema está localizada no lobo parietal, cujos estudos mostraram ser esta uma área essencial para o reconhecimento da própria pessoa.

Melzack acredita que, quando sinais da periferia alcançam o cérebro, passam por esses sistemas em paralelo. Assim que os sinais são analisados, a informação sobre eles é compartilhada entre todos os três sistemas e convertida em um impulso integrado, que é agora enviado a outras regiões do cérebro. Em alguma região do cérebro os impulsos são, então, convertidos em percepção consciente.

O autor propõe, também, que, assim que a matriz analisa a informação sensitiva, ela adiciona à informação sua neurosignature de saída. Esta saída carrega, assim, informação sobre impulsos sensitivos, assim como a informação de que a sensação está acontecendo no próprio corpo.

Seria mais ou menos como em uma orquestra: enquanto diversos instrumentos fazem sua parte no som da orquestra, o produto de sons é continuamente modelado pelo tema da orquestra (que seria como a neurosignature), que promove a continuação do trabalho.

A neurosignature específica de um indivíduo seria determinada pelo padrão de conectividade entre neurônios na matriz - isto é, pela maneira como os neurônios estão conectados uns aos outros e pelo número, tipos e intensidade das sinapses.

A matriz neural deveria ser predeterminada no código genético. Mais tarde, ela poderia ser esculpida pela experiência, que adicionaria, deletaria, intensificaria ou enfraqueceria as sinapses. Por exemplo, a experiência iria ativar a matriz neural para guardar na memória a dor de uma gangrena ulcerada, e pode, então, realizar o reaparecimento de dores similares em um membro fantasma.

A matriz deve ser bem predeterminada pela simples razão de que há pessoas que nascem sem um braço ou perna e, no entanto, poder sentir um vívido membro fantasma.

Com a memória da dor, mesmo na ausência de estímulos externos, muitas das experiências de dor anteriores podem ser geradas por outros sinais passando pela matriz neural - como estímulos produzidos pelos neurônios de disparo espontâneo na própria matriz, na medula espinhal ou produzidos por neuromas.

O resultado seria o mesmo: rápidos sinais pela matriz e a percepção de um membro localizado em um sinal único, mesmo que o membro já não exista mais.

A perda da sensibilidade dos membros fantasma, que ocorre algumas vezes, seria explicada se neurônios cerebrais que uma vez respondiam por membros perdidos ou paralisados desenvolvessem conexões fortes com regiões ainda sensitivas do corpo, e passassem a servir a estas regiões.

Em alguns casos as dores do membro fantasma continuam mesmo após o bloqueio de nervos que trazem os sinais sensitivos. Esta observação sugere tais dores não são geradas somente por impulsos sensitivos, mas também por processos cerebrais que acontecem sem que seja necessária a chegada de instruções aferentes.